VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO

Molti studi hanno dimostrato l‟ampia diffusione del genere Legionella nei sistemi idrici delle strutture turistico-recettive e termali (Bonetta et al., 2010, Borella et al., 2005, Bornstein et al., 1989; Castellani et al., 1999; Costa et al., 2010; Erdogan and Arslan, 2007; Kura et al., 2006; Martinelli et al., 2001; Mouchtouri et al., 2007). Per questo motivo e per le importanti ricadute in termini di salute pubblica, di immagine e di implicazioni legali è importante adottare misure di prevenzione e controllo attraverso una attenta valutazione e gestione del rischio.


Valutazione del rischio

Per un'efficace prevenzione è d‟obbligo che il gestore di ogni struttura turistico-recettiva effettui con periodicità (biennale, preferibilmente annuale) la valutazione del rischio legionellosi, ovvero del rischio che nella struttura possano verificarsi uno o più casi di malattia.

La valutazione deve essere effettuata da una figura competente, responsabile dell‟esecuzione di tale attività (ad es. igienista, microbiologo, ingegnere con esperienza specifica, ecc.).

La valutazione del rischio è fondamentale per acquisire conoscenze sulla vulnerabilità degli impianti in termini di:

potenziali di proliferazione batterica al loro interno e di esposizione ad aerosol d‟acqua che essi possono determinare;

stima del possibile impatto potenzialmente causato dagli impianti sulla salute dei loro utenti e, più in generale dei frequentatori (lavoratori compresi);

definizione ed implementazione delle contromisure adeguate a mitigare il rischio, con un impegno di sforzi e risorse commisurati al potenziale impatto.

Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico-recettiva deve partire da un‟ispezione degli impianti a rischio, supportata, qualora disponibili, dagli schemi d‟impianto aggiornati.

Tale analisi ispettiva deve essere finalizzata ad individuare i punti critici di ciascun impianto a rischio, in considerazione delle condizioni di esercizio e manutenzione che lo caratterizzano. In base all‟ispezione ed agli schemi d‟impianto disponibili, deve essere valutato quali siano i punti della rete (idrica ed aeraulica) e le specifiche d‟esercizio e di controllo che possano determinare un rischio per gli ospiti e per i dipendenti della struttura.

L‟ispezione della struttura deve essere accurata, per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare, nella loro complessità, gli impianti e non solamente i loro singoli componenti.

Il Rischio legionellosi dipende da un certo numero di fattori. A seguire, si elencano quelli più importanti, di cui tenere sempre in debito conto:
•    Temperatura dell‟acqua compresa tra 20 e 50°C.

•    Presenza di tubazioni con flusso d'acqua minimo o assente (tratti poco o per nulla utilizzati della rete, utilizzo saltuario delle fonti di erogazione).

•    Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una sua parte.
•    Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione (pulizia, disinfezione).

•    Caratteristiche dell‟acqua di approvvigionamento a ciascun impianto (fonte di erogazione, disponibilità di nutrimento per Legionella, presenza di eventuali disinfettanti).

•    Vetustà, complessità e dimensioni dell‟impianto.

•    Ampliamento o modifica d‟impianto esistente (lavori di ristrutturazione).

•    Utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta.

•    Presenza e concentrazione di Legionella, evidenziata a seguito di eventuali pregressi accertamenti ambientali (campionamenti microbiologici).

Nell‟Allegato 12, è riportata una Lista di controllo per agevolare la raccolta delle informazioni base di riferimento per l‟effettuazione di una preliminare stima dei fattori di rischio presenti in una determinata struttura.

È importante evidenziare che la Lista di controllo rappresenta solo il primo passo di Valutazione del Rischio legionellosi, in quanto è necessario elaborare ed approfondire i dati raccolti, in maniera tale da poter definire, su una scala la gravità del rischio e le relative priorità d‟intervento.

Per tale ragione, maggiore è la complessità impiantistica maggiore è l‟esperienza di cui il valutatore del rischio deve disporre per definire con precisione il livello di rischio e le relative azioni di gestione necessarie a controllarlo.


Periodicità della valutazione del rischio

I gestori di strutture recettive devono effettuare e revisionare regolarmente la valutazione del rischio, almeno ogni 2 anni (preferibilmente ogni anno) ed ogni volta che ci sia motivo di considerare che la situazione possa essersi modificata (ad esempio: lavori di ristrutturazioni o rifacimento di parti d‟impianto, esame batteriologico positivo con valori di legionella che richiedono intervento. Vedi Tabelle 6 e 7). La revisione deve essere documentata formalmente.

La valutazione del rischio, deve, comunque, essere sottoposta a revisione, con carattere d‟urgenza, ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.

In base ai risultati complessivi della valutazione del rischio, andrà preparato, anche con l'ausilio di personale tecnico qualificato, un Piano scritto per il controllo e la manutenzione di ciascun impianto a rischio, che specifichi tutti gli interventi da mettere in atto per controllarlo, con particolare riferimento alle procedure di pulizia e disinfezione e loro relativa periodicità.


Gestione del rischio

Per assicurare una riduzione ed un controllo del rischio legionellosi è necessario che i gestori di strutture recettive adottino le misure preventive riportate nelle presenti Linee guida al Capitolo 4.

Nel caso in cui queste misure di controllo non possano essere tutte immediatamente messe in atto e in una struttura turistico-recettiva si valuti la presenza di un potenziale rischio derivante da uno o più impianti (ad esempio la temperatura dell'acqua calda sanitaria è diversa da quella raccomandata oppure vi è la presenza di rami morti nella rete di distribuzione idrica od altro) occorre effettuare celermente un campionamento dell'acqua per la ricerca di Legionella.

In relazione alla concentrazione di Legionella riscontrata dal campionamento (vedi Tabelle 6 e 7), è necessario definire, sempre con l‟ausilio di un‟adeguata valutazione del rischio, un programma per applicare prioritariamente quelle misure correttive tali da contenere il rischio evidenziato.

Fino a quando non sia possibile mettere in atto tutte le misure correttive e di mantenimento richieste dalla valutazione del rischio, il campionamento ambientale dovrà essere ripetuto mensilmente per i primi sei mesi e successivamente con cadenza da stabilirsi sulla base dell‟analisi complessiva del rischio.

Se si rendesse necessario effettuare la disinfezione di uno o più impianti, il piano di controllo andrà aggiornato, tenendo conto della periodicità di campionamento da rivalutarsi a seguito della situazione occorsa.

Per le strutture a funzionamento stagionale, il campionamento dovrà, comunque, essere sempre effettuato prima della loro riapertura.

Campionamento

Il campionamento deve essere effettuato prima che venga attuato un qualunque intervento di disinfezione o pratica preventiva (pulizia e/o disinfezione con qualunque metodo) oppure a distanza di un tempo congruo dalla sua esecuzione (rif. dopo circa 48 ore dall‟avvenuta messa a regime dell‟impianto post intervento).

Il protocollo operativo per effettuare il campionamento è descritto nell‟Allegato 3.
E‟ opportuno che il numero di campioni sia proporzionato alle dimensioni dell‟impianto.

Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi:

mandata (oppure dal rubinetto più vicino al serbatoio/i ricircolo

fondo serbatoio/i

almeno 3 punti rappresentativi (ovvero i più lontani nella distribuzione idrica e i più

freddi)
Per ciascun impianto di acqua fredda devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi:

fondo serbatoio/i

almeno 2 in punti rappresentativi (ovvero il più lontano nella distribuzione idrica ed il più caldo).

Esiti del campionamento

Nelle Tabelle 6 e 7 che seguono sono descritti gli interventi da effettuare, sulla base delle concentrazioni di Legionella rilevate negli impianti idrici, in presenza o meno di casi di legionellosi.

Si sottolinea che il riscontro di positività in un impianto non comprova in modo automatico il nesso di causalità con un eventuale caso di malattia. La Legionella, infatti, è un batterio ubiquitario e, quindi, il suo ritrovamento in un sito ambientale non è correlabile in maniera univoca al caso, a meno che gli accertamenti di biologia molecolare non evidenzino un alto grado di omologia con il ceppo isolato dal malato.

La ricerca del batterio ha comunque significato in termini epidemiologici ed anche preventivi nei confronti di altri soggetti esposti.

Si precisa che le indicazioni riportate nelle Tabelle 6 e 7 sono da intendersi valide anche per gli impianti esercitati presso tutti gli altri siti civili e per tutti i siti industriali, ad esclusione di:
1.    Strutture nosocomiali/sanitarie

2.    Impianti che erogano acque termali.

3.    Impianti di umidificazione dell‟aria che utilizzano acqua.
in quanto, le situazioni indicate al punto 1e 2 devono essere contraddistinte da assenza di Legionella (ossia inferiore al limite di rilevabilità del Metodo d‟analisi normato utilizzato).

Dopo la disinfezione dell‟impianto, il controllo microbiologico deve essere ripetuto periodicamente come segue, se non altrimenti disposto:

dopo circa 48 ore dalla disinfezione.

Se il risultato è negativo, dopo 1 mese.

Se anche il secondo controllo risulta negativo, dopo 3 mesi.

In caso si confermi, anche con il terzo controllo la negatività, dopo 6 mesi o periodicamente, secondo quanto previsto dalla valutazione e dal relativo Piano di

controllo del rischio.

Nel caso in cui uno dei campionamenti evidenzi positività, essa dovrà comportare un‟ulteriore azione di controllo da valutarsi sulla base delle Tabelle 6-7 e di quanto raccomandato dal responsabile della valutazione del rischio e/o dall‟Organo di Controllo.

Il Dipartimento di Prevenzione o altro organo di controllo, per quanto di competenza, può disporre controlli.


Vasche idromassaggio

Le vasche idromassaggio sono note per essere causa di casi di Malattia dei Legionari e, soprattutto quelle di grandi dimensioni, possono rappresentare un rischio anche quando non vengono usate da bagnanti (ad es. anche quando vengono utilizzate a scopo dimostrativo) (Coetzee N. et al, 2012). Molta attenzione deve essere posta alla costruzione, mantenimento e pulizia di tutte le parti e al regolare trattamento dell‟acqua per prevenire e controllare il rischio di infezione.

Per vasche idromassaggio si intendono vasche o piscine di piccole o grandi dimensioni in cui l‟acqua calda viene continuamente fatta ricircolare attraverso getti ad alta velocità. La temperatura dell‟acqua è generalmente superiore ai 30°C e l‟agitazione a cui è sottoposta genera un aerosol sopra la superficie dell‟acqua. L‟acqua non viene cambiata dopo ogni utilizzatore, ma viene filtrata e trattata chimicamente. Effettuare la sostituzione, almeno giornaliera, di metà dell‟acqua delle vasche per idromassaggio collettive (solo per vasche ≤ a 10 m3),in condizioni di elevato utilizzo e qualora il monitoraggio microbiologico indicato nei punti successivi, abbia individuato rischi specifici. Il trattamento non si applica alle piscine natatorie.

Le piscine devono essere dotate di un filtro a sabbia adatto per piscine e questo dovrebbe essere lavato in contro corrente ogni giorno. Filtri di carta o poliestere non devono essere utilizzati per scopi commerciali, oppure in centri termali o in alloggi per vacanze. La piscina deve essere trattata automaticamente continuamente con un biocida ossidante, preferibilmente cloro, idealmente iniettato a monte del filtro. Il dosaggio a mano non deve essere usato se non in caso di emergenza. Il cloro libero residuo dovrebbe raggiungere e mantenersi nella concentrazione di 0,7-1,5. Il pH dovrebbe essere 7,0-7,6. Le pompe e i sistemi di disinfezione devono essere lasciati in funzione 24 ore al giorno. La concentrazione del disinfettante residuo e il pH dovrebbe essere misurato prima dell'uso e ogni due ore durante l'uso.

Piscine in esposizione presso fiere, centri commerciali, ecc.

, devono essere trattate nello stesso modo. Maggiori dettagli sulla manutenzione di piscine termali sono indicate nel libretto di Gestione di piscine termali: Controllo del rischio di infezione (HPA &HSE 2006) e in Surman-Lee et al. 2007.

Campionamento nelle vasche idromassaggio

Il campionamento per la ricerca di Legionella deve essere effettuato una volta ogni 3 mesi, raccogliendo un litro d‟acqua dalla piscina e, se presente, dalla vasca di compenso. In alcune indagini sono state riscontrate basse concentrazioni di Legionella nell‟acqua della piscina al momento del campionamento sebbene nei filtri e nel biofilm all'interno dei tubi erano presenti grandi quantità di Legionella. Questo probabilmente riflette il tipo e il posizionamento del trattamento biocida e zone all'interno della tubazione in cui l'effetto biocida non penetrava adeguatamente. Pertanto, è anche importante ispezionare le tubature ei tubi di circolazione dell'aria e dell'acqua per la presenza di biofilm contenente Legionella. Campioni di biofilm devono essere raccolti con tamponi dall'interno dei getti e alcune sezioni di questi tubi. Talvolta è possibile farlo rimuovendo un getto ma molto spesso sezioni di tubo dovrà essere tagliato per ottenere l'accesso adeguato.

L‟acqua della vasca deve essere testata microbiologicamente una volta al mese per la conta microbica aerobica totale, coliformi, E. coli e Pseudomonas aeruginosa.

La conta microbica aerobica totale a 37°C deve essere <100 UFC/mL e preferibilmente <10 UFC/mL; Pseudomonas aeruginosa dovrebbe essere presente in concentrazioni <10 UFC in 100 mL e i coliformi assenti in 100 ml.